|
data |
|||||||||
|
Imię i nazwisko: |
|||||||||
| Adres: | |||||||||
| Nr rej: | |||||||||
|
Oświadczenie | |||||||||
|
Oświadczam, że z przyznanego mi limitu w wysokości : |
km w miesiącu: |
2023 r. | |||||||
przejechałem\am: |
km |
||||||||
|
Proszę o potrącenie z tytułu: |
|||||||||
|
1. urlopu |
dzień\dni x 1/22 limitu = |
km |
|||||||
|
2. delegacji |
dzień\dni x 1/22 limitu = |
km |
|||||||
|
3. zwolnienia lekarskiego |
dzień\dni x 1/22 limitu = |
km |
|||||||
|
dzień\dni x 1/22 limitu = |
km |
||||||||
|
razem odliczeń = |
km |
||||||||
| Rozliczenie należności : | |||||||||
|
km x |
/km = | ||||||||
| SŁOWNIE: | |||||||||
|
Akceptuję |
w/w kwotę otrzymałem |
||||||||
| ......................................... | ........................................... | ||||||||