|
|
|
|
|
|
|
|
Imię i nazwisko: |
|
|
|
Adres: |
|
|
|
Nr rej: |
|
|
|
|
|
|
Oświadczenie |
|
|
|
|
Oświadczam, że z przyznanego mi limitu w wysokości : |
|
km w miesiącu:
|
|
2008r. |
|
|
przejechałem\am: |
|
km |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Proszę o potrącenie z tytułu: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. urlopu |
|
|
|
dzień\dnix1/22limitu= |
|
km |
|
|
2. delegacji |
|
|
|
dzień\dni x 1/22 limitu= |
|
km |
|
|
3. zwolnienia lekarskiego |
|
dzień\dni x 1/22 limitu = |
|
km |
|
| 4. |
|
dzień\dni x 1/22 limitu = |
|
km |
|
|
|
|
|
|
|
razem odliczeń = |
|
km |
|
|
|
|
Rozliczenie należności : kmx
zł/km = (brutto)
|
| netto:
PIT (19%): |
|
| SŁOWNIE: |
|
|
|
|
|
|
Akceptuję |
|
|
|
|
|
|
w/w kwotę otrzymałem |
|
|
| ......................................... |
........................................... |
|
